肝胆膵疾患の症候

●ウイルス性肝炎（B型、C型）

B型肝炎

現在、我が国のB型肝炎ウイルス（HBV）感染者は110万～140万人いるとされていますが、その多くは母子感染防止策がとられる以前の母子感染によるものです。母親がHBVに感染していると、出産時に産道において血液を介して赤ちゃんに感染することがあります。 乳幼児は免疫機能が未熟なため、HBVに感染してもウイルスを異物と認識することが難しく、また認識できても排除する能力が弱いためウイルスは肝細胞に棲みつき、感染した子供は無症候性キャリア（HBVに感染しても肝炎の症状が無く健康な人）となります。 思春期～30歳ごろになると免疫機能が発達し、ウイルスを体内から排除しようと肝細胞を攻撃し始めるため、肝炎を発症します。しかし、多くの方は肝炎の症状も軽く、肝障害が進行することは少ないのですが、HBV感染者の約10％の方が 慢性肝炎に移行します。また、HBV感染者の約1～2％の方が、 肝硬変、肝癌を発症します。 現在では母子感染防止策がとられており、新たな母子感染はほとんど起きていません。水平感染の原因として以前は、医療従事者の針刺し事故や予防接種での注射器の使いまわし、HBVに汚染された血液の輸血に伴う感染がありました。昭和23年から昭和63年までの間に受けた集団予防接種等（予防接種またはツベルクリン反応検査）の際に、注射器（注射針または注射筒）が連続使用されたことが原因でＢ型肝炎ウイルスに持続感染した方は最大で40万人以上とされています。これらの方に対する救済対象の方には給付金の支給制度があります。厚生労働省のホームページを参照して下さい。しかし、ワクチンの接種や医療環境の整備、献血された血液に対する適切な検査の結果、これらを原因としたHBVの感染は現在ではほとんど起きていません。 その他の原因に、性交渉、ピアスの穴あけや入れ墨などで器具を適切に消毒せず繰り返し使用した場合、注射器を共用し麻薬などを注射した場合などがあります。 中でも近年最も多いのが性交渉による感染であり不特定多数の方と性交渉を持つことはなるべく避け、他の性行為感染症の予防効果もあるコンドームを使用することが勧められます。なお、パートナーがHBVキャリアの場合、HBV未感染の方は、B型肝炎ワクチン（HBワクチン）の接種により感染を予防することができます。B型慢性肝炎の場合は、ウイルスを体から排除することはほぼ不可能（HBVはDNAウイルスであり肝細胞内の遺伝子に組み込まれるため）で、治療の目的は肝硬変への進展や発癌を防ぐこととなります。 治療法は、抗ウイルス療法（核酸アナログ製剤や場合によりインターフェロン）や肝庇護療法があります。特に核酸アナログ製剤はウイルス抑制効果が強力で、2000年にLAM（ラミブジン；ゼフィックス®）、2004年にADV（アデホビル；ヘプセラ®）が登場しましたが薬剤耐性が十分でなく、現在主に使われているのはETV（エンテカビル；バラクルード®、2006年～）、TDF（テノホビル・ジソプロキシルフマル酸塩；テノゼット®、2014年～）、TAF（テノホビル・アラフェナミド；ベムリディ®、2017年～）です。
各都道府県では、B型肝炎治療（インターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療）にかかる医療費を助成していますので当院でご相談下さい。

日本肝臓学会　B型肝炎治療ガイドライン第4版（2022.6）より改変
※インターフェロン治療は比較的若齢（35歳くらいまで）のことが多い

C型肝炎

現在我が国では、190万～230万人がC型肝炎ウイルス（HCV）に感染しているとされています。高齢になるほど頻度は高く、2005年時点の60～69歳では1.18%にものぼっています。また、自分が感染しているかどうか知らないで社会に潜在しているHCVに感染している方の推計値は、約80万人と報告されています。感染経路の多くが母子感染によるB型肝炎ウイルスとは異なり、HCVでは母子感染は多くはありません。C型肝炎ウイルス（HCV）は血液を介して感染します。現在感染している方のほとんどは、過去の輸血や注射が原因です。かつてはHCVに汚染されていた血液製剤による感染もありました。
現在は、輸血や血液製剤にウイルスが混入した血液を使用しないことになっているため、これらが原因で感染することはほとんどありません。また、医療現場での注射針の使い回しも行われることはなく、最近ではピアスの穴あけや医療現場での針刺し事故などによる感染がみられます。HCVはB型肝炎ウイルスより感染力は弱く、性交渉や体液で感染することはほとんどありません。C型肝炎の治療には、インターフェロン（IFN）治療及びIFNフリー治療による抗ウイルス療法と、病態の進展を遅らせる肝庇護療法があります。ウイルスを排除するためには抗ウイルス療法が必要ですが、副作用や患者さんの状態で治療ができない場合には、肝庇護療法を行う場合があります。抗ウイルス療法は、これまでは注射薬のIFNを用いた治療が中心でしたが、2014年に登場した内服のみのIFNフリー治療によりこれまで治療を受けることができなかった方やIFN治療で効果がみられなかった方、IFNの副作用のため治療を続けることができなかった方にも有効な治療ができるようになりました。
2014年にダクラタスビル＋アスナプレビル（ダクルインザ・スンベプラ®）での治療が開始され、その後様々な薬剤が登場し、2023年現在ではグレカプレビル＋ピブレンタズビル（マヴィレット®）、ソホスブビル＋レジパスビル（ハーボニー®）、ソホスブビル＋ベルパタスビル（エプクルーサ®）が主に使用されています。当院での臨床上でも75歳を超える高齢の方を含め（むしろ過去にインターフェロン治療を受けられウイルス排除されていない方は高齢の方が多く、当院（及び前勤務地の医誠会病院）でも過去治療の6割以上は75歳以上の方です）副作用はほぼ見られず、治療効果は極めて高い（ほぼ100%）です。なお、C型肝炎ウイルスが排除されても発癌の危険がなくなるわけではありません（ウイルス排除後10年以上して発癌する場合もあります）ので、概ね半年に1回の定期検査（腹部超音波、血液検査）が必要です。
C型肝炎の新規治療薬は高価なものがほとんどですが、各都道府県ではC型肝炎治療（インターフェロン治療またはインターフェロンフリー治療）にかかる医療費を助成しています。大阪府ではインターフェロンフリー治療に係る助成金申請のための診断書は日本肝臓学会肝臓専門医しか作成することができません（都道府県により若干異なります）ので、当院でご相談下さい。

なお、当院は大阪府より肝炎専門医療機関の指定を受けています。

●自己免疫性肝炎

自己免疫性肝炎（Autoimmune hepatitis；AIH）は、中年の女性に多く発症する肝炎で、その成因についてはまだ不明ですが、肝細胞に存在する何らかの自己抗原に対する免疫反応が原因と考えられています。放置しておくと慢性の経過を辿り、ウイルス性肝炎と同様肝硬変へと進展するため早期に診断し治療することが重要です。AIHでは、血中ガンマグロブリンやIgG値の上昇や抗核抗体や抗平滑筋抗体、肝腎ミクロゾーム1抗体といった自己抗体の出現が特徴的です。診断には肝組織を採取し、病理の医師により顕微鏡で評価してもらう組織学的検索も重要で自己抗体陽性、血中ガンマグロブリンやIgG値の上昇等の項目と併せて、厚生省難治性肝疾患調査研究班の「自己免疫性肝炎診断指針」や国際自己免疫性肝炎グループによる診断基準に基づいて総合的に判断します。自己免疫性肝炎に対しては、他の自己免疫疾患と同様、副腎皮質ステロイドや免疫抑制剤が通常用いられます。一部の症例では副腎皮質ステロイドを中止することも可能ですが、減量とともに肝機能が悪化し（再燃） 、副腎皮質ステロイドの投与を長く続けることが必要な場合もあります。副腎皮質ステロイドの効果が不十分で肝機能のコントロールがつかない場合、あるいは副作用で使用できない場合は最近ではウルソデオキシコール酸（ウルソ®）を軽症例の自己免疫性肝炎や副腎皮質ステロイド剤を減量、中止するために用いる試みもなされています。アザチオプリン（イムラン®）や6-MPといった免疫抑制剤を使用します。なお、自己免疫性肝炎は厚生労働省より指定難病とされていますが、当院院長は大阪府より難病指定医に認定されています。

●原発性胆汁性胆管炎（原発性胆汁性肝硬変）

肝内胆管がリンパ球などの免疫担当細胞による慢性的な破壊により、その胆汁排泄機能を障害されるために胆汁うっ滞を生じ最終的に胆汁性肝硬変となる疾患です。発症の原因はまだ不明ですが、自己抗体の一つである抗ミトコンドリア抗体が特異的かつ高率に陽性化し、慢性甲状腺炎、シェーグレン症候群などの自己免疫性疾患や関節リウマチなどの膠原病を合併しやすいことから、自己免疫学的機序の関与が考えられています。「原発性胆汁性肝硬変」の疾患概念が提唱されたのは50年以上前であり、多くの症例は胆汁性肝硬変にまで進展してから診断されていました。このため当時はこの名称は抵抗なく受け入れられていましたが、抗ミトコンドリア抗体の測定など検査法の進歩によって肝硬変に進行する前に診断される症例が多くなり、またウルソデオキシコール酸（ウルソ®）が第一選択薬として用いられるようになり多くの症例で、非肝硬変期から肝硬変への進展を防ぐことも可能になりました。実際、我が国では「原発性胆汁性肝硬変」の患者の70～80%が「無症候性」でその多くは肝硬変にまで進展していません。このため、現在多くの「原発性胆汁性肝硬変」症例は臨床的、病理学的にも肝硬変ではなく病名は疾患の病態、進展度を正確に反映しておらず、2016年以降「原発性胆汁性胆管炎」に病名が変更されます（指定難病の診断書などの文書には，当面は混乱を避けるため両病名が併記されますが、いずれ「原発性胆汁性胆管炎」に統一される見込みです）。なお、原発性胆汁性肝硬変は厚生労働省より指定難病とされていますが、当院院長は大阪府より難病指定医に認定されています。

●肝硬変

我が国には20～30万人の肝硬変患者がおり、成因としてはウイルス（B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス）起因性が最も多く、次いでアルコール性、そして最近では生活様式の欧米化に伴うメタボリックシンドロームに関連したNASH（非アルコール性脂肪性肝炎）がその原因として注目されています。種々の原因によって生じた肝障害が慢性の経過をたどって進行した終末像とされ、黄疸・腹水・浮腫・肝性脳症・消化管出血などの症候のいずれもが認められない病態が代償性肝硬変、またこれらの症候のうち一つ以上認められる状態が非代償性肝硬変として分類されます。肝硬変を既存の保存的治療により元の正常な肝臓へと修復することは困難であり、現状をさらに悪化させないことが重要です。身体障害者手帳制度では2016年4月より肝臓機能障害の認定基準の見直しが行われ、認定対象が大幅に拡大されました。これにより必要な治療を適切に行う環境が整いQOL（生活の質）の改善や医療費負担の軽減が期待されます。当院院長は大阪市より身体障害者福祉法第15条第1項の肝臓機能障害指定医師に認定されています。

●アルコール性肝障害

長期（通常は5年以上）にわたる過剰の飲酒が肝障害の主な原因と考えられる病態で、禁酒により肝機能（血清AST、ALT及びγGTP値）が明らかに改善するのが特徴です。治療の基本は禁酒であり、その他の治療法は補助的です。正確な飲酒量がわからない場合や1ヶ月以上禁酒しても改善のない場合は、血液検査や肝組織を採取し病理の医師により顕微鏡で評価してもらう組織学的検索により他の肝疾患（ウイルス性肝炎、自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎、非アルコール性脂肪性肝炎）を鑑別する必要があります。アルコール依存症者が飲みたいと思う気持ちの背景には、身体的な変容によりイライラや易怒性を均衡させるために衝動性に駆られての「飲酒欲求」と精神的に依存した「飲酒願望」があります。従来の抗酒薬（大酒飲みを下戸に変える薬剤でアルコール分解酵素を阻害することで吐き気、頭痛、動悸、冷汗を引き起こさせ、それらの不快な症状を起こすことで飲酒をそれ以上続けられなくする）に加え、2013年に断酒補助薬（アカンプロサート）が承認されましたが、身体依存から生じる「飲酒欲求」しか抑えることはできません。ただし、アルコール依存症者にはやはり「飲みたい」という気持ちがあり、その日1日飲まないということを積み重ねていくことしかなく、自助グループへの参加が最良です。アルコール依存症については精神科やアルコール専門クリニックでの治療をお願いしております。

●脂肪肝、NASH（非アルコール性脂肪性肝炎）

脂肪肝、脂肪性肝炎の自覚症状はほとんどなく検診や他の疾患で受診した際に腹部超音波検査や血液検査の異常で偶然発見される例がほとんどです。血液検査で異常がないこともあります。肝臓に過剰に脂肪が沈着した状態を脂肪肝と言います。脂肪肝にはアルコールが原因のアルコール性脂肪肝と、肥満や糖尿病、過食などによる非アルコール性脂肪肝があります。アルコールが原因の脂肪肝はやがて悪化して肝硬変になりますが、アルコール摂取が殆どないにもかかわらず脂肪肝から肝炎、肝硬変に進行するものを非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）と呼んでいます。脂肪肝の治療には食事制限や定期的に運動をするなど日常生活を改善することが重要です。NASHでは長い年月をかけて肝硬変へと進行し、肝癌を発症することもあり、治療を継続しながら定期的に医療機関を受診し、経過をみていくことが大切です。
NASHにおいて現在確立した薬物治療法はなく食事カロリー制限や定期的な運動など日常生活の改善が重要です。体重減少が有効とされています。また糖尿病や高血圧などに対してきちんと薬物療法を行うことも重要です。

【脂肪肝の腹部超音波画像】
肝腎コントラスト：肝（黄●）と腎皮質（緑◆）の色調は正常ではほぼ同じ
この症例では肝が白っぽくなっており、肝への脂肪沈着を表します。

NASHの薬物療法で保険適応のものはありません（2023年4月現在）が「NAFLD／NASH診療ガイドライン2020」ではビタミンEや2型糖尿病を合併するNASHに対してはピオグリタゾン、SGLT2阻害剤、GLP-1アナログ薬が、高血圧を合併するNASHに対してはアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）が血液生化学検査と肝組織を改善させるため投与を提案されており、当院でも患者さんの状態に応じて処方をお勧めする場合があります。

●肝嚢胞

健診の超音波検査で診断されることが多く、5～20%に発見されるとされます。大きさは数mm程度のものから20cmを超えるものまで様々です。診断は超音波検査が有用で通常は他の検査は不要ですが、嚢胞内に出血すると（大きなもので起こります）内部に充実性腫瘍様に見えるため造影検査（CT、MRI）が必要になることもあります。悪性化することはまれであり、症状のないものは経過観察で構いません。嚢胞が大きく、嚢胞による自覚症状（圧迫症状；仰向けに寝ると上から圧迫されて眠れないなど）あるいは嚢胞内感染（発熱、腹痛など）や出血などの合併症がある場合には治療（超音波ガイド下に嚢胞を穿刺し内容物を吸引、硬化剤（無水エタノールやミノマイシンといった抗生剤）を注入したり外科手術（開窓術、部分肝切除術））の対象となります。

【肝嚢胞の超音波画像：黄矢印↓】
左：円形の嚢胞の内部に構造物認めず（真っ黒）
右：パワードプラ（血流のある部位は赤色や青色に表示される）で血流を認めず

●肝良性腫瘍

健診でよく見られる肝血管腫が最多です。肝臓は血液の豊富な臓器であり、毛細血管が集まり血豆状になるものです。加齢により増加することはよく見られます。超音波検査では境界明瞭な高エコー（白っぽく見える）が典型例ですが、サイズが大きなものは肝細胞癌と鑑別が難しいことも多く造影CTや造影超音波検査が有効です。　限局性結節性過形成（focal nodular hyperplasia；FNH）は健診などで肝腫瘍として発見され造影CTでも肝細胞癌と同じような造影パターンを示しますが、造影超音波検査や造影MRI（EOB-MRI）で診断が可能です。

【肝血管腫の腹部超音波画像】
右：左の拡大表示
黄〇内に周囲よりやや高エコー（白い）の円形の腫瘤が見られます。

●肝細胞癌、肝内胆管癌

肝臓原発の肝癌は、大きく肝細胞癌と胆管細胞癌に分けられますが、90%以上は肝細胞癌です。Ｂ型肝炎やＣ型肝炎などのウィルス性肝炎、アルコール性肝障害、肝硬変などを母体としています。最近では脂肪肝（NASH）からも発癌することが分かってきました。超音波検査やCT検査などが必要です。慢性肝炎では半年に1回、肝硬変では3ヶ月に1回の検査が好ましいと考えられています。また造影MRI（EOB-MRI）では小さい肝癌が検出できるようになってきました。また血液検査で肝機能などを調べる他、腫瘍マーカーを調べます。肝細胞の障害の程度、がんの進行度により、次のような治療法を選択します。

1. 手術 肝臓の予備能が良い場合に切除手術を行います。肝内胆管癌では手術が原則です。
2. 局所療法（ラジオ波熱凝固療法、エタノール局注療法など）肝細胞癌に行われ、最近ではラジオ波熱凝固療法が主流です。 ※ラジオ波熱凝固療法（RFA）：超音波で腫瘍を同定し、局所麻酔下に特殊な針を皮膚から刺し、熱を発生させて肝癌を熱凝固させます。※エタノール局注療法（PEI）：超音波で腫瘍を同定し、針を指してそこからアルコール（エタノール）を注入し、肝癌を凝固壊死させます。
3. 肝動脈塞栓術・抗癌剤動注療法：太ももの付け根にある大腿動脈を穿刺しカテーテルを挿入します。カテーテルが肝動脈まで到達すれば、そこから抗癌剤やゼラチンスポンジなどを注入し、癌を養う血管を詰めてしまいます。肝臓は門脈と呼ばれる血管で栄養されるために、肝動脈は詰めても肝機能に影響は少ないとされています。進行した肝癌ではカテーテルの先端を肝臓の血管に留置したまま、体表に埋めた特殊な装置から繰り返し抗癌剤を注入する持続動注療法が行われます。
4. 抗癌剤治療：切除不能進行肝細胞癌に対しては一次薬物療法に免疫チェックポイント阻害剤（PD-L1阻害剤）であるアテゾリズマブ（テセントリク®）＋ベバシズマブ（アバスチン®）併用療法が推奨されます。二次薬物療法としてソラフェニブ（ネクサバール®）、レゴラフェニブ（スチガーバ®）、ラムシルマブ（サイラムザ®）、カボザンチニブ（カボメディクス®）が使用されます（肝癌診療ガイドライン2021年版）。
   肝内胆管癌にはゲムシタビン・シスプラチン併用（GC）療法やゲムシタビン・S1併用（GS）療法、これらを組み合わせたゲムシタビン・シスプラチン・S1併用（GCS）療法が行われるようになってきました（肝内胆管癌ガイドライン2021年版）。
5. 粒子線治療：粒子線治療は放射線治療の仲間に含まれます。消化器癌では長径4cm以上の肝細胞癌（陽子線、重粒子線）、肝内胆管癌（陽子線、重粒子線）、局所進行性膵癌（陽子線）、手術後再発の局所大腸癌（陽子線、重粒子線）が保険適応となるようです。先進医療として実施されるものも含め、最新の適応条件については、日本放射線腫瘍学会のホームページでご確認下さい。

【肝細胞癌の腹部超音波画像】
大きな（7～8cm大）高エコー（赤〇）を呈する腫瘍性病変
腫瘍の右側の緑矢印↑は胆嚢

●胆石症、胆嚢炎、急性胆管炎、総胆管結石症

胆石は胆汁を元に胆道内につくられた結石で場所により胆嚢結石と胆管結石、主な構成成分からコレステロール結石とビリルビン（＋カルシウム）結石に分類されます。この病気は食生活が欧米に近くなったことや高齢化などで増加傾向にあり、女性に多いとされます。胆石発作といって結石が胆嚢頚部にはまり込んだ場合に起きる症状が特徴です。食後や夜間に突然生じるみぞおち、右脇腹、右背部の激痛で右肩や胸部、背部に抜けていくことがあり、数十分～数時間後には消失するのが典型的です。脂肪の多い食事がきっかけとなります。血液検査で肝機能異常や炎症の合併の有無を調べます。画像検査としては腹部超音波が有効で、緊急手術や胆道ドレナージ術の適応を検討するためにCT、MRI（膵管および胆管を描出するMRCP）、内視鏡検査（膵管および胆管を直接造影するERCP）で結石の大きさや位置を確認します。結石で無症状の場合は、多くは何も起こらないので溶解療法（ウルソ®）を行ったり経過観察とすることがあります。症状がある場合は緊急処置が必要となることも多く、血液検査、超音波検査を至急で行い緊急処置の適応を判断し、処置が可能な施設への紹介を行います。

【胆石、胆嚢炎の腹部超音波画像】
胆石（黄〇）胆嚢壁の肥厚（赤矢頭▲）が見られ、胆嚢炎の所見です

●胆嚢ポリープ、胆嚢腺筋腫症

胆嚢内に突出する隆起をポリープといいます。非腫瘍性のものにコレステロールポリープ、炎症性ポリープ、過形成性ポリープ、胆嚢腺筋腫症があり、腫瘍性のものには腺腫、癌があります。健診の腹部超音波検査で発見される胆嚢ポリープの頻度は8%前後と報告されており、よくみられる疾患です。40～50歳代に多く性差はないとされます。胆嚢ポリープの約90%がコレステロールポリープとされ良性であり治療は不要ですが、大きさが10mm以上のもの、広基性（根元が太い）のもの、内部エコーが低エコーを呈するもの、短期間のうちに増大傾向を有するものは腫瘍性（癌または腺腫）を考慮し、精査及び治療（胆嚢病変の診断は困難な場合もあり、完全生検としての意味を含め腹腔鏡下胆嚢摘出術）が望まれます。腹部超音波検査が有用で、大きさにより半年～1年毎に経過観察を行うことが勧められます。
胆嚢腺筋腫症は胆嚢壁が肥厚するもので、胆嚢壁の筋線維組織の肥厚、粘膜上皮の過形成が見られます。予後は良好で治療は不要ですが一部に胆嚢癌の合併する場合があり、半年～1年毎に経過観察を行うことが勧められます。

【胆嚢ポリープの腹部超音波画像】
左：小さな（2～3mm）胆嚢ポリープ（黄〇）
右：大きめの（7～8mm）胆嚢ポリープ（赤〇）

●胆嚢癌、胆管癌

我が国において胆嚢癌、胆管癌による死亡率は徐々に増加しつつあります。男性では胆管癌、女性では胆嚢癌が多いとされ60～70歳代が好発年齢です。早期の胆管癌、胆嚢癌では症状がないことが多いですが、進行した時の症状としては腹痛や腹部違和感、全身倦怠感などが見られます。腫瘍が胆管を閉塞して黄疸を来たすようであれば、皮膚のかゆみや灰色～白色の便、褐色尿が出現します。胆嚢癌の診断には腹部超音波や超音波内視鏡を用います。またCT、MRI、血管造影を行い病変の位置の他、肝への直接浸潤や遠隔臓器への転移、リンパ節転移、腹水の有無を確認します。切除可能と判断されれば腫瘍の進展様式にあわせて術式を決定します。根治を目指す治療法は手術のほかにはありませんが、切除不能の胆道癌や非治癒切除例・再発例に対しては抗癌剤治療が検討されます。現在保険適応となっている治療には、ゲムシタビン（ジェムザール®）単独、S1（ティーエスワン®）単独、そしてゲムシタビン、シスプラチン併用療法があり、このうちゲムシタビン、シスプラチン併用療法に関しては予後延長効果についてゲムシタビン単剤と比較した臨床試験にて、有意に予後を改善することが示されたため第一選択の標準治療として考えられています。しかし、抗癌剤治療では副作用が問題になることも少なくなく、症例ごとに年齢や臓器障害の有無、全身状態などを考慮して治療方針を決定します。

●急性膵炎

膵炎は食物の消化に必要な消化酵素を含んだ膵液を出す膵外分泌腺に様々な原因で炎症が起こる病気です。急性膵炎は飲酒後、胆石、手術・外傷後、内視鏡を使用した膵管造影検査の後、血液中の中性脂肪高値などが原因で急激に膵臓の炎症が起きることで生じます。脂肪分の多い食事やお酒を飲み過ぎた後などに急激な強いみぞおちの痛みを自覚した場合、急性膵炎の可能性を考えます。血液および尿検査でアミラーゼ値が高くなっていれば急性膵炎が強く疑われ、診断確定のために腹部CT検査などの画像検査を行います。急性膵炎は膵臓が腫れるだけの軽症の浮腫性膵炎から始まり、膵臓に出血の起こる出血性膵炎、さらに膵臓が部分的に壊死になる壊死性膵炎のような重症膵炎まで色々な段階があります。軽い膵炎の段階で速やかに治療を開始すれば多くの膵炎は治りますが、重症の膵炎になると治療が非常に難しく死に至ることも珍しくありません。急性膵炎と診断されれば原則入院加療が必要になりますので、速やかに診断を行い適切な治療のできる病院へ紹介を行います。

●慢性膵炎

慢性膵炎は、消化酵素を分泌する膵臓の外分泌腺細胞に長期間持続的に炎症が起こることで徐々にその細胞が壊され、壊れた細胞が線維組織に置き換わることで膵臓が硬くなり、膵臓本来の機能が失われてしまう病気です。原因としてはアルコールによるものがほとんどで、このほかに胆石によるものや副甲状腺機能亢進による高カルシウム血症、原因不明のものもあります。みぞおちや背部の痛みで始まり、この鈍い痛みが長期間にわたり断続的に続きます。初期には急性膵炎様の激しい腹痛を数ヶ月後毎に繰り返す方が多いのですが通常は7～8年ぐらい経過すると腹痛は徐々に軽くなります。これは膵臓の機能が完全に荒廃して炎症が軽減することによるもので、食欲低下、下痢、体重減少など膵臓の機能不全に伴う症状が認められます。慢性膵炎が長期にわたると膵臓の線維化が膵外分泌細胞のみならず、インスリン分泌障害をも引き起こして血糖の調節ができなくなり糖尿病を発症します。慢性膵炎の経過は、腹痛発作が繰り返し鈍い腹痛が持続する代償期と膵臓細胞が壊れて膵臓の機能が失われる非代償期に分けられ治療法が異なります。 代償期の治療は腹痛に対する治療が中心になり、慢性膵炎による痛みは膵臓の線維化により膵液の通り道である膵管が細くなり膵液の流れが悪くなることにより起こるため、膵管の出口を緩めるお薬を使って膵液の流れを良くする治療を行います。非代償期になると膵臓の機能そのものが失われるため膵臓から出る消化酵素が減少し、たんぱく質や脂肪の消化吸収不良がおこり下痢を起こします。この下痢に対する治療として、膵消化酵素剤（パンクレリパーゼ：リパクレオン®）の補充を行います。

●膵嚢胞、嚢胞性膵腫瘍

肝や腎に見られる嚢胞は一般的には良性とされます（極端に多発する場合や大きなもの、内部の性状が不均一なものなどを除き）。以前は膵臓に見られる嚢胞も同じように考えられていましたが、主膵管拡張と膵嚢胞が膵癌の危険因子の画像所見とされるようになり、画像診断の進歩、普及（腹部超音波検査、CT、MRI）により健診などで発見されることが増えてきています。多くは良性とされますが、嚢胞の大きさが3cmを超えるものや主膵管の拡張（5～9mm）が見られるものなどは悪性の可能性を考え膵液細胞診やEUS（超音波内視鏡）による精密検査が必要となります。

●膵癌

我が国の膵癌は近年増加傾向にあり、毎年3万人以上の方が膵癌で亡くなっています。死亡数はこの30年で8倍以上に増加しました。全国統計では肺がん、胃がん、大腸がん、肝臓がんについで死因の第5位でした。60歳代の方に多く、やや男性に多く発症します。喫煙、家族歴、糖尿病、慢性膵炎などとの関連が指摘されています。膵癌は早期の状態では自覚症状が少ないため、なかなか発見することができません。もう少し進行してから腹痛、体重減少、黄疸等で気づかれることが多い病気です。そのため診断されたときには進行した状態で見つかることが多いのです。また、背中が痛くなると膵癌を心配する方もおられますが、必ずしも特徴的な症状ではありません。糖尿病の方の血糖値コントロールが急に悪くなった時などは要注意です。診断には超音波検査、CT、MRI、内視鏡的膵管造影、血管造影などの検査が行われますが、膵癌は胃癌や大腸癌のように内視鏡検査にて腫瘍そのものを見ることができません。特に早期の膵癌ではCTや超音波検査だけではよくわからないことも多く予後不良の原因となっています。治療は進行度や状態により異なります。外科治療では主幹動脈浸潤（腹腔動脈幹や上腸間膜動脈への浸潤、再建不能な門脈浸潤）は従来局所進行切除不能膵癌とされていましたが、最近は180度以下の主幹動脈浸潤は切除可能境界型膵癌と分類され、術前治療後に切除されることが増えており、局所進行切除不能膵癌は減ってきています。放射線治療はX線による体幹部定位放射線治療（SBRT）、強度変調放射線治療（IMRT）や粒子線治療などの新しい照射技術を用いた治療法が臨床応用されています。化学療法について以前はゲムシタビン（GEM）の単独療法が用いられて来ましたが、近年FOLFIRINOX（5-FU、レボホリナートナトリウム、オキサリプラチン、イリノテカン併用療法）やゲムシタビン＋ナブパクリタキセル（GnP療法）といった新規薬剤・治療法の開発により着実に長期予後は改善してきています。

消化器内科で扱う症候と疾患

診療時間

◎：診察、内視鏡（胃カメラ）
☆：予約検査（大腸内視鏡）
〇：診察
診察、検査とも時間帯予約制

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大阪市東淀川区東淡路4丁目17-17
メディアン・イースト3,4F（東淡路商店街）
電話番号：06-6195-5107

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消化器内科で扱う症候と疾患

内視鏡検査